様式第２号（第７条関係）

返還金支払通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

いの町長

年　　月　　日付けで請求のありました町税等に係る返還金（利息相当額を含む。）について、下記のとおり支払いますので通知します。

記

１　返還金の内訳
年　　度	還付不能金（円）	利息相当額（円）	返還金計（円）	

				

合　計　支　払　金　額		

２　振込先口座等　（振込予定日　　年　　月　　日）
金融機関名	本店・支店名	種別	口座番号	口座名義人