様式第１号（第６条関係）

返還金支払請求書兼口座振込依頼書

年　　月　　日

いの町長

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

次のとおり、町税等相当額の返還を請求します。

１　対象年度　　　　　年度から　　　　年度まで

２　事由　（該当箇所にレ点を記入してください。）
□所有者誤り　□二重課税誤り　□住宅用地認定誤り　□家屋滅失漏れ　□その他

３　返還金振込み先
金融機関	銀行
農協
信用金庫
労働金庫	店舗名	本店
支店
出張所	
預金種別	普通　・　当座　・　その他	口座番号								
（ゆうちょ銀行の場合）	記号・番号	１				０	―									
口座名義人	フリガナ		
	氏　　名