様式第12号(第7条関係)

誓約書

年　　月　　日　　

　　いの町長　　　　様

町営住宅　　団地　　棟　　号　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人または親族　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(入居者との関係、続柄　　　　)　　　

　町営住宅　　　　団地　　棟　　号入居者　　　　　　　　が、同住宅を無断で退去した件につきましては、私が責任をもって住宅返還手続きを代行し、住宅内の残存家財について責任をもって引き取ることとし、このことについて後日いの町に対して一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。