様式第4号(第4条関係)

残存家財処分依頼書

年　　月　　日　　

　　いの町長　　　　様

入居者(承諾者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　私が町営住宅　　団地　　棟　　号に放置した家財道具等については、いの町において処分してくださるようお願いします。
　なお、このことについて後日いの町に対して一切ご迷惑をおかけしません。