様式第1号(第2条関係)
町営住宅等長期不在者調査票
　　年　　月　　日現在
住宅	所在地	団地名	住宅番号	整理番号	
	字	　	　　棟　　号	　	
入居年月日	　年　月　日	無断退去の理由	　	無断退去の時期	　	
入居者	続柄	氏名	生年月日	住民登録の所在地	
	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
滞納状況	家賃月額	滞納期間	
	　	　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　ヶ月)	
	滞納総額	　　　　　　　　　　　　　円	
家財	増築	電気等の供給状況	電気　　　　　　年　　月　　日から停止・供給
水道　　　　　　年　　月　　日から停止・供給
ガス　　　　　　年　　月　　日から停止・供給
その他	
有
無	有
無			
近隣者の話
棟号	　	
自治会長の話
住所・氏名	　	
連帯保証人の話
住所・氏名	　	
親族の話
住所・氏名	　	
その他特記事項