様式第７号（第13条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　いの町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（職・氏名）　　　　　　　　印

補助金概算交付請求書

　いの町廃止路線代替バス運行費補助金について、いの町廃止路線代替バス運行費補助金交付要綱第13条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　１　請求金額　　　金　　　　　　　　円

　　　２　交付決定額

補助区分	交付決定額	概算上限額	
第４条第１号補助	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
第４条第２号補助	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　※概算上限額欄には、交付要綱第13条第１項に規定する額を記入すること。