様式第６号（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　いの町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（職・氏名）　　　　　　　　印

補助金交付請求書

　いの町廃止路線代替バス運行費補助金について、いの町廃止路線代替バス運行費補助金交付要綱第12条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　１　請求金額　　金　　　　　　　　円

補助区分	交付確定額
（Ａ）	既受入額
（Ｂ）	差引請求額	
第４条第１号関係	　　　　　　　　円		　　　　　　　　円	
第４条第２号補助	　　　　　　　　円		　　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　　円		　　　　　　　　円	
　　　２　内訳