様式第5号(第6条関係)
　	受益者番号	　	
林業専用道葛原山線開設事業受益者変更届書
年　　月　　日　　
　　いの町長　様
新受益者(代表者)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)(　　　　)　　　　―　　　　　　　
旧受益者(代表者)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)(　　　　)　　　　―　　　　　　　

　林業専用道葛原山線開設事業受益者について、次のとおり変更があったので、いの町林業専用道葛原山線開設事業受益者の分担金に関する条例施行規則第6条の規定により届け出ます。

山林の所在地	いの町　　　　　　　　　　　　番	
新受益者
(共有者)	住所	ふりがな
氏名	印	電話	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
変更理由	1　質権等
2　売買
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)