様式第3号(第5条関係)
　	受益者番号	　	
林業専用道葛原山線開設事業受益者分担金減免取下げ届書
年　　月　　日　　
　　いの町長　様
受益者(代表者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話)(　　　　)　　　―　　　　　　　
　次のとおり受益者分担金の減免(申請)を取り下げたいので、いの町林業専用道葛原山線開設事業受益者の分担金に関する条例施行規則第5条第3項の規定により届け出ます。

山林等の所在地	いの町　　　　　　　　　　　番	
減免額	円　　	
取消理由