様式第1号(第5条関係)
　	受益者番号	　	
林業専用道葛原山線開設事業受益者分担金減免申請書
年　　月　　日　　
　　いの町長　様
受益者(代表者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話)(　　　　)　　　―　　　　　　　
　次のとおり受益者分担金の減免を受けたいので、いの町林業専用道葛原山線開設事業受益者の分担金に関する条例施行規則第5条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

山林等の所在地	いの町　　　　　　　　　　番	
申請理由	　	

課長	　	課長補佐	　	係長	　	係	　	
　上記の申請により、次のとおり決定し別添通知書案により通知してよろしいか。	
決定区分	減免する。	減免しない。	
決定理由	　	減免率	％　	
　押印欄については、決裁の実状に応じ、増減することができる。