様式第５号（第１０条関係）
　　年　　月　　日
いの町長	　　　　　様

いの町空き家バンク利用登録申込書

いの町空き家バンクの制度の利用上の注意を承諾したうえで、次のとおり利用を申し込みます。
申請者情報
フリガナ
氏名		㊞	生年月日		性別		
現住所	（〒	‐	）	出身地		
職業		
電話		FAX		
E-mail	＠	
同居する方の構成
	氏名	続柄	年齢		氏名	続柄	年齢	
１				４				
２				５				
３				６				
移住希望の理由

移住希望時期
☐今すぐ	☐１年以内	☐１～３年以内	☐時期未定	☐その他（	）
賃貸・売買希望条件
☐賃貸：希望金額	円／月　　程度
☐売買：希望金額	円　　　　程度
希望の立地条件
☐市街地	☐山間部	☐その他（	）
その他希望条件

※添付書類
①身分証明書（免許証など写真つきの身分証明書）のコピー
②市町村税等に滞納がないことの証明書の原本
　　③戸籍の附票　※利用登録申込み時に２年以上高知県内に住民票がある場合は不要