様式第２号（第５条関係）
　　年　　月　　日
いの町空き家バンク登録カード

　いの町長　　　　　　　様
登録番号		
登録期間	　　年　　月　　日　より3年間	
※	いの町役場記入欄
いの町空き家バンクに登録したいので、次のとおり申し込みます。

　申請者情報　[記入必須]	
フリガナ
氏名		㊞	生年月日		年	月	日	
住所	
府 県
都 道

市 郡

（〒	‐	）

電話		
FAX		
メールアドレス	＠	
所有者
氏名		
登記名義人
氏名		
申込者と建物所有者の権利関係
☐所有者 本人	☐所有者 家族	☐その他（	）	
　※添付書類：
①住民票　　
②所有権を有することを証明できる書類等

物件登録番号：
空き家の状況　[記入必須]　	
空き家の所在地	(〒	-	)	
	吾川郡　いの町	
所有の種類	☐土地と建物	 ☐建物のみ	☐その他（	）	
空き家になった時期		年	月ごろ	建築時期		年	月頃：　　築	年	
	面積	敷地面積		㎡（	坪）	
		延床面積		㎡（	坪）
（1階	㎡／2階	㎡）	
	土地にかかる利用制限の有無	地目：	市街化調整区域	☐区域内	☐区域外	
	構造	☐木造・☐軽量鉄骨造・☐鉄筋コンクリート造　・☐プレハブ　・（	）	
		☐平屋建て　・☐２階建て・ ☐その他（	）	
	用途	☐住宅	☐店舗	☐店舗併用住宅	☐その他（	）	
	間取り		向き	☐東 ・☐西 ・☐南 ・☐北 	
	電気	☐使用可　・☐休止中　・☐廃止　・☐その他（	）	
	ガス	☐あり　・☐なし　・（☐取り付け可能　・☐不可）　・☐その他（	）	
	水道	☐上水道　・ ☐簡易水道　・ ☐井戸　・☐その他（	）	
	風呂	☐ガス　・☐灯油　・☐電気　・ ☐薪　・ ☐その他（	）	
	トイレ	☐水洗　・ ☐簡易水洗　・ ☐汲み取り　・ ☐その他（	）
☐和式　・ ☐洋式	
	ネット回線	☐あり（☐光　☐ＡＤＳＬ　☐ＩＳＤＮ）	☐なし	
	傷み具合	☐即入居可　・ ☐小修繕必要　・ ☐大修繕必要　・ ☐その他（	）	
付帯物件	☐田	☐畑	☐山林	☐倉庫	☐別棟（	）	
所有者の意向	☐売買	希望価格	万円
☐賃貸	希望家賃	円／月	
駐車場	 ☐あり（	台）	円／月　	・☐なし	
敷金等	☐あり（ ☐敷金・ ☐礼金・ ☐更新費）	円	☐なし	
相手に対する要望や希望事項	ペット飼育：☐可　（☐屋内・☐屋外）	☐不可
☐承諾します　・  ☐承諾しません	
入居者による改修について	
☐承諾します　・  ☐承諾しません

入居者が協議のうえ、空き家を改修すること及び当該改修箇所の復元を求めないことについて	 	
※	当てはまる項目の□にチェックを入れてください。