様式第2号(第8条関係)
(第3者委員⇒相談者に通知)　
苦情等受付報告書
年　　　月　　　日　
　相談者　様
第三者委員名　　　　　　　　　　　　

　受付担当者より、下記のとおり苦情等の受付(受付NO　　　)の報告がありましたことを、通知いたします。

記

受付日	年　　　月　　　日(　　)		
相談者	フリガナ		
	氏名		
	利用者との関係	　□父親、　　　　□母親、　　　　□その他(　　　　　　)	
意見・要望等の内容