様式第1号(第7条、第8条、第10条関係)
(受付担当者・記録用)　
被
受付NO　　　　　　
苦情等受付書
受付日	年　　　月　　　日(　　)		
受付担当者	(所属：　　　　　　　)	
相談者	フリガナ		
	氏名		
	利用者との関係	　□父親、　　　　　□母親、　　　　　□その他(　　　　　　)	
	住所	〒	
			
		電話　　　　　(　　　　)	
分類	(　)職員の対応	(　)けが、病気	(　)保健衛生	(　)給食	(　)保育所行事	
	(　)通常保育	(　)特別保育	(　)施設整備	(　)その他(　　　　　　　　)	
内容・相談者の希望・相談経過	意見・要望・苦情等の発生日(　　　　　年　　　月　　　日)	

		

		

		

		

		

		

意見・要望苦情等の原因と相談の結果		

		

		

		

		

		

		

相談者への確認事項	第三者委員への報告の要否	□要・　　□否	
	第三者委員への報告の日時	年　月　日　　時	
	話し合いへの第三者委員の助言・立会いの要否	□要・　　□否	
	話し合いへの第三者委員の助言・立会いの日時	年　月　日　　時