様式第2号(第6条の3関係)

(　　　　　)支給一時差止処分書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

(任命権者の職・氏名)　印　　

　　　　　　　の規定に基づき、　　　　　　の支給の一部を差し止める。

　　なお、この処分について不服があるときは、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内にいの町長に対して審査請求をすることができる。また、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に　　　　　に対し、この処分の取消しを申し立てることができる。

　備考　1　標題のかっこ書きの部分には、一時差止処分を行う手当の名称を記載する。
　　　　2　文章中空白の部分には、一時差止処分を行う根拠となる条例及び条項、一時差止処分を行う手当の名称並びに任命権者の職名を記載する。