様式第３号（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　いの町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（職・氏名）　　　　　　　印

実績報告書

　いの町廃止路線代替バス運行費補助金について、いの町廃止路線代替バス運行費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　　　１　補助金交付申請額（いの町分）　　　　金　　　　　　　　円

　　　　　　　　　※参考（全市町村分）　　　　金　　　　　　　　円

補助区分	交付決定額	実績額	
第４条第１号関係	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
第４条第２号補助	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
２　内訳

　　　３　添付書類
　　　　⑴　事業実績書
　　　　⑵　収支決算書
　　　　⑶　その他