様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　　いの町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（職・氏名）　　　　　　　印

補助金交付申請書

　いの町廃止路線代替バス運行費補助金の交付を受けたいので、いの町廃止路線代替バス運行費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり交付を申請します。また、いの町事業等からの暴力団の排除に関する規則第４条各号に掲げる者に該当しないことを誓約します。

記

　　　１　補助金交付申請額（いの町分）　　　　金　　　　　　　　円

　　　　　　　　　※参考（全市町村分）　　　　金　　　　　　　　円

２　内訳
補助区分	申請額	
第４条第１号関係	　　　　　　　　　　円	
第４条第２号補助	　　　　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　　　　円	

　　　３　添付書類
　　　　⑴　申請事業概要書
　　　　⑵　収支予算書