様式第6号(第7条第3項関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

いの町長　　　　　　　　　　

いの町「食」の自立支援事業サービス利用(変更・中止)決定通知書

　いの町「食」の自立支援サービスの利用について下記のとおり(変更・中止)を決定しましたので、いの町「食」の自立支援事業実施要綱第7条第3項の規定により通知依頼します。

利用者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	年齢	　	性別	　	
	緊急連絡先	　	
(変更・中止)
理由・内容	　	
(変更・中止)
年月日	　　　　　　年　　　月　　　日から	
備考