様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　いの町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話番号 　　　　　　利用者との続柄　　　)

いの町「食」の自立支援事業サービス利用登録申請書

　いの町「食」の自立支援サービスを利用したいので申請します。

利用者	住所	いの町	電話	　	
	氏名	　	男・女	M・T・S　年　月　日生(　歳)	
	区分	1・単身世帯　2・高齢者世帯　3・その他(　　　　　　　　　)	
申請理由	　	
家族等緊急連絡先	氏名	住所	続柄	年齢	職業・電話番号等	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
配食希望日	□　朝食	　	
	□　昼食	　	
	□　夕食	　	

※決裁	決定年月日	課長	課長補佐	係長	係	
	年　月　日