様式第4号(第20条関係)
鍵情報等失効申請書
(宛先)認証局責任者	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　	鍵情報等制定権者職氏名	

証明書の名義	　	
証明書の種類	　	
鍵情報等管理者職氏名	　	
保管場所	　	
使用用途	　	
申請事由：	
使用開始年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
失効年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日