別記様式(第4条関係)
　　いの町教育委員会　　　様	申請年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日
団体等名	
	住所	
	代表者名	
	　	電話	

いの町立本川プラチナ交流センター利用許可申請書

　いの町立本川プラチナ交流センターを次のとおり利用したいので、申請します。
利用日	　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　曜日　　	利用人数	人	
利用時間
(両方とも記入してください。)	　　　時　00分～　　　時　00分	会場の準備から後片付けまでの時間を記入してください。	
	　　　時　　分～　　　時　　分	会議開始から会議終了までの時間を記入してください。	
利用目的	　	
利用したい部屋(いずれかに○をしてください。)	利用方法	
	プラチナセンター内外への工作物、特殊装備	有	無	

　	　	和室1・2・3	　				
							
				プラチナセンター内への設備、備品等の持込み	有	無	

							
							
				引火、発火、爆発等危険物の取扱い	有	無	
1F	　	青年婦人研修室	　				

							
				酒類の使用	有	無	

							
　	　	高齢者研修室	　				
				所定の場所以外での火気の使用	有	無	

							
							
				物品の販売及び陳列、広告類の掲示及び配布	有	無	
							
　	　	木工芸室	　				

				入場料等の徴収	有	無	

							
							
2F	　	大ホール	　	利用したい機材器具がありましたら記入してください。	

会場予約責任者

　□　上記申請者に同じ

　□　上記申請者でない場合

住所

氏名

電話
	　	
本川教育事務所長	係	使用料	領収印	受付