様式第4号(第6条の6関係)
処分説明書
　	処分者	
	氏名	　	採用年月日	年　　月　　日　	
	離職年月日	年　　月　　日　	離職の日における所属	　	
	離職の日における職名	　	離職の日における給料月額	職給料表　職　号給	
	処分発令日	年　　月　　日　	処分の対象となる手当	　	
	根拠条項	　	
	刑事事件との関係	起訴年月日
　年　月　日	期末手当及び勤勉手当に関する規則第6条の3の規定による町長との協議の終了日	年　　月　　日	
		逮捕年月日
　年　月　日			
	処分の理由	　	
	思料される犯罪に係る罰条	　	
　(一時差止処分の取消し)

　この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、一時差し止められている期末手当又は勤勉手当が支給される。

1　この一時差止処分の理由となった行為に係る刑事事件に関し、禁錮以上の刑に処せられなかった場合

2　この一時差止処分の理由となった行為に係る刑事事件につき公訴を提起しない処分があった場合

3　被処分者が在職期間中の行為に係る刑事事件に関し、起訴されることなく当該一時差止処分に係る期末手当の基準日から起算して1年を経過した場合。ただし、被処分者が在職期間中の行為に係る刑事事件に関し、現に逮捕されているとき、その他これを取り消すことが一時差止処分の目的に明らかに反すると認められるときは、この限りでない。

4　処分者が、この処分後に判明した事実又は生じた事情に基づき、期末手当の支給を差し止める必要がなくなったと認める場合	
　　　　　　年　　月　　日
(任命権者の職・氏名)印