様式第1号(第6条の3関係)
(　　　　　)一時差止処分の実施に関する協議書
年　　月　　日　　
　　町長　　　　様
(任命権者の職・氏名)　印　　
　　　　　　　の一時差止処分を行いたいので、期末手当及び勤勉手当に関する規則第6条の3の規定により協議します。
処分対象者	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
	住所	　	
	採用年月日	年　　月　　日	勤務期間	　　年　　月	
	離職年月日	年　　月　　日			
	離職の日における所属	　	
	離職の日における職名	　	離職の日における給料月額	円

(　職給料表　級
　　　号給)	
一時差止処分の根拠条項	　	
被疑事実の要旨	　	
処分対象者が犯したと思料される犯罪に係る罰条	　	
処分対象者から聴取した内容又は調査により判明した事項	(事情聴取年月日：　　年　　月　　日)	
刑事事件との関係	逮捕年月日	年　月　日	起訴年月日	年　月　日	
一時差止処分の発令予定年月日	年　月　日	一時差止処分の対象となる手当の支給日及び支給額	支給日	年　月　日	
			期末手当の支給額	円	
			勤勉手当の支給額	円	
　備考　1　標題のかっこ書きの部分及び本文中の空白の部分には、一時差止処分を行う手当の名称を記載する。
　　　　2　「刑事事件との関係」欄は、処分対象者が逮捕又は起訴されている場合に記載する。
　　　　3　その他参考となる資料を添付する。