○いの町自立支援医療(育成医療)事務処理要領

平成25年4月1日

訓令第4号

(趣旨)

第1条 この訓令は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定に基づく自立支援医療費(育成医療)の支給認定(以下「支給認定」という。)に伴う事務処理について必要な事項を定めるものとする。

(対象)

第2条 自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の対象となる児童は、町内に居住する児童であり、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による同法の別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患がこれを放置するときは、将来において同表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

2 育成医療の対象となる障害区分

(1) 視覚障害によるもの

(2) 聴覚又は平衡機能障害によるもの

(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4) 体不自由によるもの

(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6) 先天性の内臓の機能の障害によるもの((5)に掲げるものを除く。)

(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

3 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態にあるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。ただし、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象とする。

4 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

(支給認定の申請)

第3条 第2に規定する対象者が医療給付を希望する場合は、申請者は、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(以下「申請書」という。)(様式第1号)に次に掲げる書類を添付して、町長に提出しなければならない。

(1) 指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療(育成医療)意見書(以下「医師の意見書」という。)(様式第2号)

(2) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証等医療保険の加入関係を示すものの写し(以下「被保険者証等」という。)

(3) 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書及び市町村民税非課税世帯については、受給者に係る収入の状況が確認できる資料)

(4) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し

(支給認定)

第4条 町長は、申請書の提出があったときは、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行う。この場合において、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行う。

2 町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認める場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」以下同じ。)への該当又は非該当及び国が定める自立支援医療費支給認定通則実施要綱第2に規定する負担上限月額の認定を行った上で、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働本令第19号)の規定により、自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)を交付し、必要に応じて、負担上限額管理票を申請者に交付する。この場合において、当該医療機関に対してその旨を通知する。

3 町長は、認定を必要としないと認められるものについては、却下通知書(様式第3号)により申請者に通知するとともに、当該医療機関に対してその旨を通知する。

4 育成医療の具体的方針は、受給者証に記入する。

5 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られる。

6 支給認定の有効期間は、原則として3月以内とし、3月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱う。ただし、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合は、最長1年以内とする。

7 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1箇所とする。ただし、医療の重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

8 受給者が次の各号のいずれかに該当するため、育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに町長に返還しなければならない。

(1) 町外への転出

(2) 死亡

9 受給者は、受給者証に記載された事項の変更があった場合は、自立支援医療(育成医療)変更届(様式第4号)を町長に提出しなければならない。

10 受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わない。ただし、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできない。

(育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更)

第5条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)は、申請者は、次に掲げる書類により町長に申請しなければならない。

(1) 申請書(様式第1号)

(2) 医師の意見書(様式第2号)

(3) 被保険者証等の写し

(4) 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料

(5) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証

2 町長は、再認定の要否等について、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付し、再認定を必要としないと認められるものについては却下通知書(様式第3号)により申請者に通知するとともに、当該医療機関に対してその旨を通知する。

3 有効期間内に医療の具体的方針の変更について、申請者から申請があった場合は、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、町長あてに申請する。町長は変更の要否等について、変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付する。変更を必要としないと認められるものについては、認定しない旨を第5の4の却下手順に準じて通知書を交付する。この場合において、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とする。また、変更を必要としないと認められるものについては、却下通知書(様式第4号)により申請者に通知するとともに、当該医療機関に対してその旨を通知する。

(自立支援医療費の支給の内容)

第6条 第2の4に規定する自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容のうち治療材料等の取扱いについては、次に掲げるとおりとし、自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(1) 治療材料費は、治療経過中に必要があると認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給することとし、現物給付をすることができる。ただし、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるから支給は認められない。

(2) 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とし、事前に町長に申請を行い、本人が歩行困難等により必要と認められる場合に支給する。ただし、家族が行った移送等の経費については認めない。

(3) 治療材料費等の支給申請は、その事実について指定自立支援医療機関の医師の証明書等を添えて、受給者から町長へ申請する。

2 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象として差し支えない。

(審査支払機関への委託)

第7条 指定自立支援医療機関から提出される診療報酬の審査及び当該機関への支払いに関する事務は、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会(以下「審査支払機関」という。)に委託して行うものとする。

2 指定自立支援医療機関の長は、各月に行った医療給付に係る診療報酬の請求を健康保険の診療報酬の例により審査支払機関に対して行うものとする。

3 町長は、審査支払機関から当該機関が指定自立支援医療機関に対して支払った診療報酬及び審査支払事務に要する費用の請求があったときは、当該機関に対して請求額を支払うものとする。

(他法との関係)

第8条 医療保険各法の給付は、この訓令に定める医療給付に優先して行われるものであり、医療給付を受ける児童が医療保険各法による被保険者又は被扶養者である場合は、健康保険の診療報酬の例により算定した額から医療保険各法の規定により保険者が負担すべき額を控除した額を育成医療の対象とするものである。

2 この訓令に定める医療給付は、生活保護法(昭和25年法律第144号)第15条に規定する医療扶助に優先して行われるものとする。

(台帳の整備)

第9条 町長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳等を備え付け給付の状況を明らかにしておく。

(自立支援医療に係る負担上限月額)

第10条 法第58条第3項に定める自己負担については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に定める額とする。

附 則

この訓令は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成27年12月28日訓令第25号)

この訓令は、平成28年1月1日から施行する。

附 則(平成28年3月31日訓令第8号)

(施行期日)

1 この訓令は、平成28年4月1日から施行する。

(経過措置)

2 この訓令の施行の際、第4条の規定による改正前のいの町自立支援医療(育成医療)事務処理要領に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

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いの町自立支援医療(育成医療)事務処理要領

平成25年4月1日 訓令第4号

(平成28年4月1日施行)