○いの町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成16年10月1日

告示第41号

(目的)

第1条 この告示は、いの町国民健康保険及び老人医療に係る診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、いの町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分のいの町国民健康保険及び老人医療に係るレセプトとする。

(開示を依頼できる者)

第3条 開示を依頼できる者は、次の各号に掲げる者とする。

(1) 被保険者等 いの町国民健康保険の被保険者及び老人医療受給者本人(いの町国民健康保険の被保険者であった者及び老人医療受給者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)、被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人、保佐人又は補助人及び被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(2) 遺族等 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)、遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人、保佐人又は補助人及び遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(被保険者等から開示の依頼があった場合の業務処理の方法)

第4条 被保険者等から開示の依頼があった場合の業務処理の方法は、次のとおりとする。

(1) 開示依頼に係る書類の受付に当たっては、依頼者本人の来庁を求め、様式第1号に定める診療報酬明細書等の開示依頼書(以下「開示依頼書」という。)を提出させるものとする。

(2) 当該依頼者に対しては、次に掲げる事項を記載した様式第2号に定める説明書を配布し、十分に理解を求めるものとする。

 依頼者本人確認の必要性

 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については、開示できないこと。

 開示依頼のあったレセプトが存在しなかった場合については、開示できないこと。

 診療内容の照会については対応できないこと。

 交付の方法

 交付までの標準的な所要日数

 開示依頼について必要な書類

 レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではないこと。

(3) 依頼者が被保険者等本人であるかどうかの確認は、次により行うものとする。

 被保険者が開示請求をした場合 別表第1又は別表第2に掲げる書類(別表第1に掲げるものにあってはいずれか1点とし、別表第2に掲げるものにあっては2点。以下同じ。)で確認するものとする。

 法定代理人、保佐人又は補助人が開示請求をした場合 別表第1又は別表第2に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は未成年後見人[成年後見人]であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア) 戸籍の謄本又は抄本

(イ) 住民票

(ウ) 後見開始の審判宣告書

(エ) 家庭裁判所の証明書

(オ) その他法定代理関係を確認できる書類

 弁護士が開示請求をした場合 日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め本人かどうかを確認するものとし、これらの提出又は提示がない場合は、当該弁護士について別表第1又は別表第2に掲げる書類で確認するものとする。また、併せて被保険者の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印の印鑑証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。

 婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合は、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めるものとする。

 本人かどうかを確認する場合において、書類等の提示をもって確認をした場合は、本人の了解を得たうえで、原則として提示を受けた書類等の写しを取るものとする。

(4) 開示依頼書は、依頼者が本人かどうかを確認し、開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認したうえで受理し、受付日付印を押印して当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡すものとする。

(5) レセプトの開示に当たっては、開示することによって被保険者本人が傷病名等を知ったとしても被保険者本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に確認するため、様式第3号に定める照会書に、発信日から起算して14日目に当たる日を回答期限として記入し、様式第4号に定める回答書、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第5条 保険医療機関等より、当該レセプトに係る照会について回答があった場合は、その回答に従って開示、部分開示又は不開示の決定をするものとする。ただし、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトは開示の取扱いとする。

(1) 回答期限内に回答がなかった場合において、遅延に相当な理由がないのに電話等により回答の要請をしても、なお回答が得られない場合

(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、前条第5号の照会を行うことができない場合

(3) 照会書を発送した結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県の保険を主管する所属に確認しても、なお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合

(調剤報酬明細書の取扱い)

第6条 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第4条第5号の照会を行い、前条の規定を準用して開示、部分開示又は不開示の決定をするものとする。この場合において、当該調剤レセプトを開示するときは、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、様式第5号によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(開示又は部分開示の場合の連絡方法及び交付方法)

第7条 レセプト及び調剤レセプトを開示又は部分開示する場合の連絡方法及び交付方法は、次のとおりとする。

(1) 窓口での交付を希望する場合

 開示又は部分開示の決定を行ったときは、依頼者に対し、速やかに様式第6号に定める通知書を「親展」扱いで郵送するものとする。

 通知書に基づき依頼者が来庁した場合は、依頼者に対し、町が送付した通知書の提示を求め、第4条第3号の定めるところにより本人かどうかの確認を行うものとする。この場合において、受付時に本人かどうかの確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合は、それにより、依頼者本人であるかどうかの確認を行うことができる。

 コピーレセプトは、当該コピーレセプト(一部に限る。)に、開示日のスタンプ及びいの町国民健康保険に係るものにあってはいの町国民健康保険の印、老人医療に係るものにあっては町長の印を押印してから交付するものとし、受領者に、開示依頼書の右下欄に署名させるものとする。

 当該通知書を発送した日から1箇月を経過しても依頼者が来庁しない場合又は送達不能で返戻された日から1箇月経過しても依頼者から連絡がない場合は、当該コピーレセプトを廃棄するものとする。

(2) 郵送による交付を希望した場合

 開示又は部分開示の決定を行ったときは、依頼者に対し、速やかに様式第7号に定める通知書に、いの町国民健康保険又はいの町長の印及び開示日のスタンプを押印したコピーレセプト(一部に限る。)を添付し、「親展」扱いで郵送するものとする。

 郵送により交付したものが送達不能で返戻された場合は、当該交付用コピーレセプトが返戻された日から1箇月経過しても依頼者から連絡がない場合は、廃棄するものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第8条 不開示の決定を行ったときは、依頼者に対し、速やかに様式第8号に定める通知書により連絡するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第9条 開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「不存在」とし、依頼者に対し、速やかに様式第9号に定める通知書により連絡するものとする。

(遺族等から開示の依頼があった場合の業務処理の方法)

第10条 遺族等から開示の依頼があった場合の業務処理の方法は、被保険者等から開示の依頼があった場合の規定を第4条第1号から第4号まで、第7条及び前条の規定を準用し、開示に応ずるものとする。この場合において、「被保険者等」とあるのは、「遺族等」と読み替えるものとする。

2 遺族等であることについての確認に当たっては、第4条第1号から第3号までに定めるもののほか、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者であることを確認するため、依頼者に対し、次に掲げる書類のいずれかを提出又は提示させるものとする。

(1) 戸籍の謄本又は抄本

(2) 住民票の除票

(3) 死亡診断書

3 遺族等にコピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、様式第10号に定める通知書によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(標準業務処理の期間)

第11条 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、おおむね1箇月とする。

2 業務処理期間が1箇月を超える場合には、依頼者に対し、様式第11号に定める通知書により遅延している旨をその理由とともに連絡し、理解を得るように努めるものとする。

(「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理)

第12条 開示依頼の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理については、その都度様式第12号に定める「レセプト開示受付・処理経過簿」に記載し、常に進捗状況を把握できるようにしなければならない。

(書類の保存期間)

第13条 一のレセプト開示に係る書類は、一連の処理を完結した日の属する年度の翌年度から10年間保存しなければならない。

附 則

この告示は、平成16年10月1日から施行する。

附 則(平成27年11月4日告示第142号)

この告示は、平成28年1月1日から施行する。

別表第1(第4条関係)

運転免許証、旅券(パスポート)、個人番号カード、住民基本台帳カード(写真付き)、在留カード又は特別永住者証明書(外国人登録証明書)、身体障害者手帳、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、国又は地方公共団体が発行した身分証明書・学生証(写真付き)

別表第2(第4条関係)

ア 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証、住民基本台帳カード(写真なし)、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

イ 次のうち写真がはってあるもの

法人が発行した身分証明書、学生証、国又は地方公共団体が発行した資格証明書

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いの町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成16年10月1日 告示第41号

(平成28年1月1日施行)